Anmeldebogen

Anmeldung Ihres Kindes

Zur Anmeldung ihres Kindes füllen Sie bitte das folgende Formular aus.

Name des Kindes

Nachname

Geschlecht

Geburtsdatum

Staatsangehörigkeit

Aufenthaltsstatus?

Straße / Hausnummer

PLZ / Ort

Telefon

Mobil

Erreichbarkeit

E-Mail

Krankenversicherung / -kasse *

Krankenversicherungsnummer *

Über wen ist das Kind versichert?

Sorgeberechtigte *

Namen der Sorgeberechtigten?

Überweisender (Kinder)-Arzt *

Ist ein Rezept (M16) bereits ausgestellt?

Was steht auf dem Rezept? *

Besucht Ihr Kind einen Kindergarten?*

Welchen Kindergarten? *

Hatten Sie vorab schon eine Förderung für Ihr Kind in einer Frühförderstelle? *

Wo fand die Förderung statt? *

12 + 9 =

[* diese Felder müssen zwingend ausgefüllt werden!]

Beispielrezept

Der Inhalt im schwarzen Kasten muss unter „Was steht auf dem Rezept“ eingetragen werden.

Bury-St.- Edmunds-Straße 11
47623 Kevelaer

Telefon (02832 ) 4228
Fax (02832) 4584

Leitgraben 8
47533 Kleve-Kellen

Telefon (02821) 9 3699
Fax (02821) 7 8910

Elsa-Brandström-Straße 18
46459 Rees

Telefon (02851) 9889040
Fax (02851) 9889041